Inschrijven als nieuwe patiënt

Voornamen

Achternaam

Geslacht
—Kies een optie—manvrouw

Geboortedatum

E-mailadres

Telefoonnummer

Burgerservicenummer (BSN)

Straat

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Postcode

Plaats

Verzekering

Polisnummer

Gewenste apotheek

Geboorteplaats

Geboorteland

Naam en Vestigingsplaats vorige huisarts

Gewenste huisarts
Dick MoorenPauline VinkenLisette EurlingsGeen voorkeur

---------

Was u bij uw vorige huisarts onder controle van de praktijkondersteuner?
—Kies een optie—neeja

---------

Kunt u ook aangeven waarvoor?
DiabetesHart en vaatziektenCOPD/astmaGGZWeet ik niet
---------
Indien u dit wenst, kunt u ingeschreven worden voor het gebruik van het patiënten-portaal/webapp waarmee u gemakkelijk uw herhaalmedicatie kunt bestellen, een vraag kunt stellen aan uw huisarts of uw laboratoriumuitslagen of dossier kunt bekijken
—Kies een optie—neeja

---------

Voor de inschrijving op het portaal hebben wij uw email adres en uw mobiele telefoonnummer nodig. Per gezinslid hebben we een apart email adres en telefoonnummer nodig
E-mailadres

Telefoonnummer

Wie kunnen wij als contactpersoon noteren, naam, voorletters, adres, woonplaats, telefoon, relatie tot u?

Geeft u toestemming om informatie met deze contactpersoon te delen
—Kies een optie—neeja

Toestemming LSP: zie voor uitleg https://www.volgjezorg.nl/toestemming

Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener, dit geldt ook voor informatie uitwisseling met andere zorgpartners zoals met de Spoedpost en apotheek
—Kies een optie—neeja

De assistente zal zo spoedig mogelijk contact opnemen voor het afspreken van een kennismakingsgesprek. Bij uw kennismakingsgesprek vragen wij u om uw identificatiebewijs. Uw inschrijving wordt pas definitief ná het kennismakingsgesprek

Opmerking: