6043 GA Roermond
Tussen 10:30-11:30 en van 13:00-14:00 alleen bereikbaar voor spoedgevallen
Voornamen
Achternaam
Geslacht —Kies een optie—manvrouw
Geboortedatum
E-mailadres
Telefoonnummer
Burgerservicenummer (BSN)
Straat
Huisnummer
Huisnummer toevoeging
Postcode
Plaats
Verzekering
Polisnummer
Gewenste apotheek
Geboorteplaats
Geboorteland
Naam en Vestigingsplaats vorige huisarts
Gewenste huisarts Dick MoorenPauline VinkenLisette EurlingsGeen voorkeur
---------
Was u bij uw vorige huisarts onder controle van de praktijkondersteuner? —Kies een optie—neeja
Kunt u ook aangeven waarvoor? DiabetesHart en vaatziektenCOPD/astmaGGZWeet ik niet --------- Indien u dit wenst, kunt u ingeschreven worden voor het gebruik van het patiënten-portaal/webapp waarmee u gemakkelijk uw herhaalmedicatie kunt bestellen, een vraag kunt stellen aan uw huisarts of uw laboratoriumuitslagen of dossier kunt bekijken —Kies een optie—neeja
Voor de inschrijving op het portaal hebben wij uw email adres en uw mobiele telefoonnummer nodig. Per gezinslid hebben we een apart email adres en telefoonnummer nodig E-mailadres
Wie kunnen wij als contactpersoon noteren, naam, voorletters, adres, woonplaats, telefoon, relatie tot u?
Geeft u toestemming om informatie met deze contactpersoon te delen —Kies een optie—neeja
Toestemming LSP: zie voor uitleg https://www.volgjezorg.nl/toestemming
Ik ga akkoord met inschrijving bij deze praktijk en geef tevens toestemming om mijn dossier op te vragen bij mijn vorige zorgverlener, dit geldt ook voor informatie uitwisseling met andere zorgpartners zoals met de Spoedpost en apotheek —Kies een optie—neeja
De assistente zal zo spoedig mogelijk contact opnemen voor het afspreken van een kennismakingsgesprek. Bij uw kennismakingsgesprek vragen wij u om uw identificatiebewijs. Uw inschrijving wordt pas definitief ná het kennismakingsgesprek
Opmerking: